Hvordan skal man sikre at alvorlige hendelser i helsevesenet blir meldt inn og håndtert som de skal? Det såkalte Varselutvalget har nå gitt sine anbefalinger om endret organisering og skjerpede ansvarsforhold. Siktemålet er å styrke pasientsikkerheten og kvaliteten i tjenestene, og dermed folks tillit til systemet, fastslo helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) da hun mottok rapporten.

Det er ikke rent få saker om manglende varslinger ved norske sykehus som er blitt avdekket opp gjennom årene, også ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø. For et par år siden brakte VG en serie avsløringer av alvorlige hendelser ved norske sykehus som aldri ble meldt videre, og dessuten tilfeller av uriktig informasjon i det materialet Helsetilsynet innhentet. Også Riksrevisjon har vært ute med kritiske merknader i flere omganger.

I helse- og omsorgsvesenet har det derimot vært mer rom for å dekke seg selv og hverandre, og for en lite tillitsbyggende profesjonsstrid

Utvalgsrapporten står med andre ord i en lang og ikke spesielt ærerik tradisjon i helsebyråkratiet. For varslingsrutiner har vært en tung materie, og varselutvalgets oppdrag fra Kjerkol har vært å «snu hver stein» på området.

Ifølge utvalgsleder Stein A. Ytterdahl har det med dagens ordninger blitt for mye kontroll med enkelthendelser og for lite av den helheten som er nødvendig for å få til forbedringer. Blant forslagene er å opprette et sentralt register for alvorlige og nesten-alvorlige hendelser, å samordne Helsetilsynet og Statens undersøkelseskommisjon og å gi den enkelte virksomhet fullt ansvar for oppfølgingen.

Kanskje vil også anbefalingen om å bytte ut ordet «varsel» med «melding» ha en stimulerende effekt? Men man kan bare undre seg over årsakene til svakhetene i dagens praksis, som er godt beskrevet av utvalget. I hvilken grad handler det om gammel ukultur som fortsatt sitter i veggene?

Som eksempel på en annen type kultur nevnes ofte flysikringstjenesten, der løpende innmelding og systematisk behandling også av nesten-hendelser alltid har sittet i ryggmargen. I helse- og omsorgsvesenet har det derimot vært mer rom for å dekke seg selv og hverandre, og for en lite tillitsbyggende profesjonsstrid.

Utvalgsrapporten bærer tittelen «Fra varsel til læring og forbedring». Og det er jo dette det handler om. Når Kjerkols prosjekt er på plass, bør det ikke dukke opp stort flere «usnudde steiner».

Minileder: Vått og tørt

Godværet forrige uke skal denne uka erstattes av voldsomt mye nedbør — ei såkalt «atmosfærisk elv» — ifølge meteorologene.

Det passer jo fint her nordpå, fordi det fra sist lørdag ble innført forbud mot bål og grill i hele Norge på grunn av skogbrannfare.

Vil du bidra med din mening? Send debattinnlegg på epost her